四环素牙严重影响美观，长期以来临床上采用各种方法进行漂白。Klusmier早在20世纪60年代末就把10%的过氧化尿素放在一个特殊的托盘里，病人可以在家里漂白。1989年，Haywood等人报道了活齿夜间漂白(NGVB)，因其方便、有效、安全而受到医生和患者的欢迎。

一.方法

患者从牙医那里得到专用的塑料托盘和漂白药物，通常是含有10% ~ 16%过氧化脲的漂白液或凝胶，有的含有6%或10%的过氧化氢。使用时，将漂白药放在托盘上的药袋中，每晚佩戴，第二天早上取出，持续2-5周，称为NGVB，也称牙医处方，在医生指导下家用漂白。患者也可以直接从商店购买一套漂白药物和用具，按照说明书自行操作。用法基本和NGVB一样，叫场外技术。过氧化尿素比过氧化氢温和。专家推荐使用高粘度的过氧化脲凝胶，因为它能在口腔中保持较强的活性。

二、四环素牙着色的机理

四环素类药物是广谱抗生素，已广泛应用于临床。1950年发现四环素类药物可使牙齿着色，导致牙釉质发育不全。在牙齿发育的矿化期，四环素分子能与牙齿组织中的钙结合形成极其稳定的螯合物，沉积在牙齿组织中使牙齿着色。由于牙本质中羟基磷灰石晶体的表面积远大于牙釉质，着色主要发生在牙本质中。彩色的牙齿刚开始是黄色的，在阳光照射下会发出黄色的荧光，然后颜色逐渐变深。由于阳光的催化作用，门牙的唇面先变暗，然后长期保持黄色。不同种类的四环素类药物可以使牙齿染上不同的颜色，比如去甲金霉素使牙齿变黄，金霉素使牙齿变成灰褐色，土霉素使牙齿变成浅黄色。

第三，漂白机理

100多年来，过氧化氢一直被用作牙齿漂白的强氧化剂。过氧化尿素分解产生过氧化氢、尿素、二氧化碳和氨，其漂白活性成分为过氧化氢。10%的过氧化脲大致相当于3%的过氧化氢。目前对漂白机理有两种解释：一种认为漂白剂使牙釉质表面脱矿，使透光性减弱，从而掩盖了牙本质的颜色。扫描电镜显示漂白剂可使釉质表面呈蜂窝状结构，并出现一定程度的脱钙溶解和微孔。这种酸蚀样的变化使牙釉质呈白垩状，降低牙釉质的透明度，使着色的牙本质不反射或降低反射率。随着牙釉质的再矿化，牙齿颜色重新得到体现，所以漂白一段时间后牙齿颜色恢复。另一种解释是，氧化物小分子穿透牙釉质，与牙本质中的颜色基团结合反应，改变牙釉质和牙本质的颜色，达到漂白的目的。Haywood研究发现，过氧化尿素可以穿透牙釉质，不与漂白剂接触的部分也可以变白，说明漂白剂在牙釉质和牙本质中有运动。有研究发现，漂白对牙齿的光泽影响不大，漂白的牙齿一个月后就能恢复光泽。如果漂白后使用含氟牙膏，加速牙釉质的再矿化，使其填满牙釉质表面的微孔，牙齿的光泽会恢复得更快。说明釉质的脱矿和再矿化并不是决定漂白后牙齿颜色变化的唯一因素，漂白剂对牙本质也有作用。

第四，效果

活髓牙夜间漂白技术对四环素牙漂白有积极作用，但受牙齿着色程度、年龄、剂量、用药时间、牙齿着色部位、托盘技术等多种因素影响。发现牙釉质无缺损、牙面有光泽、20岁以下患者、轻中度四环素牙的淡黄色、灰黄色牙齿效果较好。目前观察远期疗效为漂白后3年左右，常出现牙色恢复。牙齿颜色恢复主要与着色程度有关，通常发生在治疗后半年至一年内。再漂白只需要很短的时间就能见效。深灰色、蓝色和棕色的四环素牙以及切割端和颈部形成鲜明对比的牙齿无效。海伍德认为，四环素牙漂白只是使原有的牙齿变浅，而不是变白。牙托密封不好，牙釉质薄，断断续续的磨损也会影响漂白效果。

动词（verb的缩写）安全

使用漂白剂后，一些患者可能会出现牙本质过敏和牙龈刺激等症状。然而，如果继续用药或缩短用药时间，症状会在治疗结束时消失，这种副作用是短暂且可逆的。临床实践证明，漂白剂对牙龈和牙髓无损伤，在牙医指导下漂白是安全的。有报道称牙釉质溶解是OCT技术导致的，认为是患者缺乏OCT技术指导和自控能力所致，应慎重。Dahl和Cherry研究了过氧化尿素在大鼠体内的毒性，发现它可以引起胃溃疡等急性反应，甚至死亡。儿童摄入27% ~ 40%的过氧化氢会导致死亡。患者在漂白时难免会吞下一些漂白剂，但药物的浓度和剂量都非常有限。到目前为止，还没有人对上述药物产生毒性反应的报道。

第六，漂白剂对口腔的影响

漂白剂可降低牙龈指数和菌斑指数，对牙周组织有益，可降低复合树脂与牙釉质的结合强度。所以漂白2周后需要将树脂和牙釉质粘结，腐蚀玻璃离子和磷酸锌水泥粉，但复合树脂表面无明显变化。

纵观四环素牙的高氯酸脲漂白，可以得出这样的结论：在牙医的指导下进行漂白，方便、安全、有效，对牙周组织有益。轻中度四环素牙首选10%过氧化脲凝胶。漂白机理和长期效果有待进一步研究和观察。重度四环素牙漂白后的贴面治疗应在一段时间后考虑，酸蚀时间应延长。